谢强教授合理应用古典名方中成药的经验

1. 江西中医学院 南昌 330006；2.中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

 
摘要：古典名方，是古代医家创制流传至今、临床疗效确切的经方和时方。古典名方中成药组方严谨、炮制精细、疗效显著、应用广泛，功效及主治得医家公认。文中从多方治一病，随证立方；一方治多病，细辩证型；功效主治相似，鉴别选方；加味中成药，细辨选用；中成药配合药引，提高疗效；中成药使用宜忌，谨慎甄别等六个方面探讨谢强教授临床使用古典名方中成药辨治耳鼻咽喉科疾病的经验，冀希对古典名方中成药的临床合理应用有所裨益。
关键词：古典名方；中成药；耳鼻咽喉科；合理应用；谢强
 
Xieqiang’s experience in use of classic formulas of Chinese medicine
 
^★基金项目：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目：国中医药人教发〔2011〕41号            第一作者：陶波，男，博士，副教授， Email：taomaiqi@126.com                                         通讯作者：谢强，教授，博士生导师，Email：xieqiang9999@yahoo.com.cn
 
TAO Bo¹, ZHOU Xingwei¹, HUANG Binlin¹, DENG Zhengzheng¹, MI Yang², XIE Qiang（guidance）¹
 (1 Jiangxi College of Traditional Medicine, Nanchang 330006; 2 Xiyuan Hospital of Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100091, China)

Abstract：Classic formulas of Chinese medicine refer to formulas that were recorded in classic works of Chinese medicine and passed down for its confirmed effectiveness and subtle prescriptions. In the hope of enlightening others on the application of classic formulas, we analyzed and summarized professor Xieqiang’s experience in treating diseases of otorhinolaryngology with classic formulas as following: Treating the same disease with different formulas, treating different diseases with the same prescription, differentiation of formulas with similar functions, modifications of classic formulas; selection of guiding herbs, and contraindications of herbs.  
 
Keywords: Classical formulas; Patent formulas; Otorhinolaryngology; Reasonable application; Xie Qiang
 
    古典名方为古代医家创制流传至今、临床疗效确切的方剂，如著名的有汉代张仲景《伤寒论》（称“经方”）、宋代太医局《太平惠民和剂局方》（称“时方”、“经典名方”）等所载方剂。古典名方中成药组方严谨、炮制精细、疗效显著、应用广泛，功效及主治得到医家公

    认。谢强教授临床善用古典名方中成药治疗耳鼻咽喉科疾病，注重辨证论治,依法立方，用药精当，效如桴鼓。在此，笔者将谢强教授合理应用古典名方中成药的临床经验略作探讨，冀希对古典名方中成药的临床合理应用有所裨益。

一、多方治一病，随证立方
    临证，应随证立方，不能随病立方。当前有些医生的中医基本功欠缺,不讲辨证,甚至完全脱离中医药理论体系,用纯西医的观点使用中成药，按病施方,这样使用古典名方中成药，非但不能治病,反而延误病情。

    玉屏风散、补中益气丸、金匮肾气丸、小青龙合剂、小柴胡颗粒都可以用来治疗变应性鼻炎,但是如果不加辩证，而胡乱用其中一种，可能起不到任何作用；相反，会使病情加重。如玉屏风散用于肺气虚寒、卫表不固型变应性鼻炎；补中益气丸用于脾气虚弱、清阳不升型变应性鼻炎；而肾阳不足、温煦失职型变应性鼻炎则用金匮肾气丸；小青龙合剂用于风寒客表之变应性鼻炎；小柴胡颗粒用于邪在半表半里之变应性鼻炎。

    逍遥丸、理中丸、半夏厚朴颗粒都可用于治疗梅核气（咽喉神经官能症），逍遥丸用于肝气郁结、气机阻滞、肝气上逆阻结于咽喉，导致咽喉有异物感之梅核气（咽喉神经官能症）；而理中丸用于脾胃虚寒所致胃肠传导功能虚弱，胃肠之气不降，胃气上逆导致咽部异物感之梅核气（咽喉神经官能症）。

二、一方治多病，细辩证型
    正确辩识证型，是考量中医师中医功底深浅的尺子。古典名方有严格的指征、禁忌证，这就要求我们在运用古典名方中成药务必要细心、全面搜集患者临床表现，去伪存真，归纳总结出患者的病因、病机、病证；这样才能做到合理运用古典名方中成药，才能药到病除,达到最佳疗效。

    小青龙汤合剂针对风寒外感引起的急性鼻炎、变应性鼻炎、急性喉炎有良效。辩证要点（用药指征）：除普通的外感风寒典型症状外，还可见鼻腔及口腔内大量清稀分泌物，患者口中可有淡淡的咸味，后背畏寒较为明显，伴有剧烈的咳嗽。值得注意的是部分虚寒体质伴有外感风热或者风热感冒初期的患者，在开始阶段都会有鼻腔咽腔分泌物较稀的表现，并伴有轻微的恶寒。这样就要注意与风热外感相鉴别。风寒外感虽有发热但恶寒较甚，而风热外感初期虽有少许恶寒，但以发热口渴为主，恶寒症状似有似无；风热外感所致的头痛往往没有额痛顶痛颞侧疼痛之分，患者常表述为整个头部昏痛或胀痛，可以进行鉴别。

    小柴胡颗粒治疗眩晕，如对证则疗效较好，临床时注意与气虚及肝风为因的头晕进行鉴别。气虚眩晕主要表现头重昏沉，时常有眼前发黑、沉沉欲睡、意识不清等症状为主要临床表现，而肝风内动所致的眩晕主要表现为阵发性眩晕，视物有明显的旋转感，呕吐；小柴胡汤证所表现的眩晕主要为目眩，即视物有不稳感，所见到的物体似乎飘飘荡荡，可伴有干呕，但不会吐出，可以进行鉴别。

麻杏甘石合剂治疗春温伤寒所致的耳鼻咽喉科病症，主要表现为发病初期恶寒，随即化热出现高烧，恶寒减轻但始终不消，可以引起急性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、急性化脓性扁桃体炎等疾病。诊断要点在于：一是口干、鼻干较为明显，饮水较多，多喜冷饮；二是主要表现为呼吸道疾病；与单独的风温证相比，因有伏热因素，故热性症状要更重。

三、功效主治相似，鉴别选方
    临床使用功效或主治相似的古典名方中成药，常会用错而不自知。因此，像这些功效及主治相似、容易发生混淆的古典名方中成药,既要掌握其共性,又要熟悉其各自特点,才能提高用药的针对性、有效性。

桂枝颗粒和玉屏风颗粒都可温肺固表，在耳鼻咽喉科临床中都可用来治疗肺气虚型急慢性鼻炎、变应性鼻炎。桂枝汤证临床主要表现为营卫不和，汗出失常，通常以多汗为主，部分患者可有汗出较少及不汗出；畏风寒，容易反复感冒。桂枝汤证与玉屏风散证的不同点在于，玉屏风散主证主要为肺脾气虚，而桂枝汤证患者虽有乏力、耐力欠佳等表现，但饮食正常，无气短等不适。

麻子仁丸和理中丸在耳鼻咽喉科临床中均可用来治疗咽异物感为主诉之梅核气（咽喉神经官能症）。如患者以持续咽异物感为主诉，得食则解，食后复发；如患者大便数日一次，无明显痞满燥实等症状，即所谓“不大便十日无所苦”，解便较为困难，可予以麻子仁丸；以缓泻方通其阳明胃肠之腑，胃肠之气以降为顺，咽为胃系，气降则咽喉异物感自然消除。而由于脾胃虚寒导致的胃肠传导功能较弱，同样可以引起便秘及咽部异物感，可用理中丸治疗；与麻子仁丸方证不同，理中丸方证患者便秘特点为大便初头略硬，随后即软，后段往往溏泄；并非大便过于干燥而解便困难，往往是解便无力而导致便秘；大便可数天一次，也可一天大便数次。

养阴清肺丸和百合固金口服液都有养阴润肺的功效，表面都可用于阴伤之干咳，但其实两者还是有一定区别的；养阴清肺丸重在养肺胃阴，合以辛凉疏散，解毒利咽，为治疗白喉的有效方剂，以喉间起白如腐，咽喉疼痛，脉数为用方要点。亦可用于阴虚燥热之咽喉肿痛。百合固金汤养肺阴兼能滋肾液，止咳化痰，多用于肺肾阴亏，虚火上炎所致的咳嗽气喘、痰中带血证、声音嘶哑。

    锡类散和冰硼散，两者都有清热解毒的作用，都可用于咽喉肿痛；但是否意味两者可以相互替代，显然答案是否定的，前者化腐作用强，后者消肿作用强。

    温经汤颗粒或大黄蛰虫丸的应用。临床中可见部分中年妇女以顽固的口干咽干为主诉就诊，查看咽腔并不干燥，询问患者饮水情况，述不喜饮水或多次少量饮水；身体入夜发燥热，恶风寒，受寒则关节疼痛，参考《金匮》条文，辩此类“但欲漱水不欲咽”的口干多为淤血所致；追问病史，患者可有流产史及多次生产史；月经情况多不正常，伴有腰背部酸痛，痛连大腿；可用温经汤颗粒或大黄蛰虫丸治疗，鉴别点在于温经汤证有明显腹泻症状，而大黄蛰虫丸证有腹满不能饮食的症状。

    葛根芩连颗粒与一清胶囊（原方为三黄泻心汤）都有清热泻火之功，都可用于血热之鼻出血，但通过《伤寒论》原文分析，两者的适应证是有差异的。《伤寒论》原文没有提及葛根芩连汤治疗耳鼻咽喉科疾病，但江西省著名中医伍炳彩教授曾借用此方治疗鼻出血，谢强教授亦推崇之。《金匮要略》中把鼻出血的病位定为“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”，葛根芩连汤主要治疗太阳病未解，下之后协热下利的；黄芩黄连清阳明腑中邪热，葛根升阳透邪。因此，对于平素阳明胃肠腑中积热，复感外邪所致的鼻出血，病机一致，即可借用此方治疗。一清胶囊原方为三黄泻心汤；说明书中提到治疗耳鼻咽喉科多种急性炎症，谢强教授认为对于急性鼻炎咽炎、扁桃体炎、中耳炎等疾病的病机不是很相符，但对于部分鼻出血患者可有良效。《金匮要略》中提到“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”，临床可见部分因思虑过度或者长期熬夜的患者，伴有口干鼻燥，动辄出血，来势颇急的，可用此方直折相火，引气血下行而止血。

四、加味中成药，细辨选用
有些古典名方中成药是在古方原有药物基础之上又添加了一些药物,从而形成了一种新的中成药。加味后的中成药其功效与主治也相应发生一定变化,如桂枝冲剂的功效为解肌发表、调和营卫, 用于外感风邪引起的头痛发热、鼻塞干呕、鼻流清涕、汗出恶风；而桂枝汤加味制成的中成药很多，一定要弄清它们之间的应用上区别。再如肾气丸，上海所生产的,是根据张仲景所著《金匮要略》处方制造的, 称金匮肾气丸亦称八味丸，用以治疗虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利的，耳鼻咽喉科可用于治疗变应性鼻炎；而天津生产的是根据南宋严用和“济生肾气丸”制成的,是在金匮肾气丸的基础上增加车前子、牛膝制成。主要是加强利水消肿下行之效。所以同样是肾气丸,也要根据病人的情况辨证用药。

五、中成药配合药引，提高疗效
药引又称引药，是指方剂中起佐使作用，引导诸药直达病所，使之更好发挥治疗作用的药物，正如清代《医学阶梯》所谓：“汤之有引，如舟之有楫。”《医学读书记》谓：“药无引使，则不通病所。”
谢强教授强调，药引不仅与汤剂配伍，也与中成药广泛配伍应用。他指出如著名的宋代太医局编著的《太平惠民和剂局方》所载的788首中成药处方中，几乎每个处方都应用了药引，涉及的药引达90余种（生姜、姜汁、葱白、竹叶、荷梗、藕汁、灯心草、酒、醋、红糖、饴糖、大枣等），如川芎茶调散以清茶调下（升中有降，制约风药过于温燥的升散）和八正散以灯芯为引（导热下行）等，可谓是集药引运用之大成，为中成药与药引应用的典范，受到历代医家的重视。又如当代著名学者陈可冀教授主编的《清宫医案研究》记载了清朝历代帝王妃子的每一处方用药，太医们几乎皆配合药引送服。药引运用，有单味、复味、及多味之不同；更有应用中成药（六一散、太乙紫金锭、珠黄散、当归龙荟丸、活络丹、紫雪丹等）乃至各类贵重药（羚羊角、犀角、珍珠、黄金、白银、沉香、白檀香等）为引，真可谓方圆曲直，运用精当，达到炉火纯青、美不胜收的境界。

谢强教授认为，大抵选用药引因视疾病表现、治疗目的、立方原则、药性特点而定，同时尚应考虑病情变化、病程长短、病变部位、体质强弱、发病季节、以及药物性味等因素，方能使之发挥作用。因此在服用中成药时配合适宜的药引，可达到提高疗效的目的。如各种地黄丸治耳鸣、耳聋、眩晕，应该用淡盐水送服最佳，因咸味入肾经，所以用淡盐水送服六味地黄丸等补肾类药物，可起到引药归经，直达病灶的作用。其它诸如银翘丸、银翘解毒片等用薄荷送服；橘红丸用生姜汤送服；人参健脾丸、归脾丸等养胃药可用大枣汤送服；止泻药香连丸配小米汤送服；玉屏风散、补中益气丸、金匮肾气丸治鼻鼽，以米酒为引送下，走里达表，温鼻散寒；逍遥丸、理中丸、麻子仁丸、半夏厚朴汤颗粒治梅核气（咽喉神经官能症），以薄荷煎汤为引送下，气香利窍，畅利咽喉。养阴清肺丸、百合固金口服液治阴虚咽干咳嗽，以橄榄煎汤为引送下，涤浊利窍，生津清咽；小柴胡颗粒、小青龙合剂、真武汤颗粒、金匮肾气丸治眩晕，以石菖蒲煎汤为引送下，化浊开窍，聪耳止眩。

六、中成药合用宜忌，谨慎甄别
古典名方中成药与其它中药的正确合用，如急性咽炎时可口服牛黄解毒片及喷锡类散，这样对病势的控制更迅捷。但是也要注意古方中成药的功效是否相抵消，如一边用补阳的附子理中丸，一边用清热的六神丸，这显然不合理；还要注意所含药物之间是否存在相反，如用了附子理中丸或十全大补丸就绝不能同时服用半夏厚朴颗粒、养阴清肺丸、百合固金口服液。

注意忌口，服用中成药期间，不宜进食生冷、酸辣、油腻的食物，以免影响药物的疗效。还有禁止食用可与所服中药产生反应而致药效减弱甚至出现不良反应的食物。如服含人参的补中益气丸、归脾丸、八珍颗粒、十全大补丸时，不宜同时服用莱菔子、藜芦、赤石脂或其制剂。

七、小结
 古典名方中成药由于制作精致、用量准确、服用方便,疗效显著等优点,受到世人的瞩目。因此,谢强教授强调在使用古方中成药时,应充分了解中成药的药物组成、主治与功效,用法与用量、注意事项等,要“对证下药”,而不是“对病下药”，做到药证相符，才能带来显著的临床疗效；否则,不仅无法取得满意的临床疗效,甚至会产生毒副作用。只有这样,才能更好地发挥中成药的临床疗效。只有合理、规范地使用古典名方中成药,才能更好地保证患者的健康,才能促进中医药事业的发展,才能使中成药走出国门，走向世界。

参考文献
[1]陶波，谢强.谢强教授学术思想及临证经验撷要[J].江苏中医药,2008,40(7):19-21
[2]王芳，谢强.^.谢强耳鼻咽喉科学术思想初探[J].江西中医药,2009,40(12):18-20
[3]常向辉，范新华，谢强.谢强喉科用药特色[J].江苏中医药，2010，42（1）：19