中医药理临床困境及思路

中医药理临床困境及思路
项凤梅 江一平
（江西中医学院附属医院脾胃肝胆科）

摘要:目的  通过分析当前中医药临床存在的问题，提出一些改进思路。方法和内容 分别从单味中药和临床处方、剂量等分析目前中医药存在的问题，认为组分复杂、成分不稳定、以及剂量不规范、药物和处方适用范围不完全符合病情是目前存在的主要问题，因此提出赢临床监测有效组分、研究有效药物剂量等解决问题的方法。结论  中医药理临床存在着需要问题并关乎疗效。

    中药及组成的处方在临床上运用几千年，其药理研究也在近几十年研究得非常多。但是，到目前为止，我们的中药还不能做到，根据现在疾病的特点进行规范的用药，而且很多情况下，制定的规范在临床上夜也不能完全重复。为什么我们的中医及药理会出现这种情况，本文就此进行探讨及分析。

一、 中医药的特点及出现的问题
 中药的特点
    根据我们的常识，中药包括了植物、动物、以及矿物质等，这些物质的特点是组成成分复杂。因此，复杂的成分注定，单味中药的每一种成分都可以治病，也就是说一种中药可以通过多种途径多个靶点对疾病进行治疗或者发生不良反应甚至是毒副作用。而我们治疗疾病，有时候往往只是取其中某项成分的有效，然后还要尽量减少其中的不良反应和毒副作用。

    质量容易变化，尤其是植物和动物这样有生命的药材，更容易受到生长环境和季节气候的变化。目前，国内包括全世界都将中草药当做绿色的治疗手段进行宣传和热衷。因此中药材短缺，导致人工饲养，或者人为改变生存环境的做法，已经使得很多的中草药，无论是药效和药性，已经发生了很大的改变，目前的中医临床，虽然在一定程度上已经认识到这种现状，但却因为治疗上有现代医学的互补，就没有形成一种改变现状的迫切需要。

    全球气候的变化以及环境污染等因素，道地药材也会因为局部环境的变化而产生药性的变化。我们中药的药理是在长期的临床实践而不是通过科学的临床试验总结出来的。尤其是，我们现在所遵循的中药药理，还是古代中医在长期临床中总结出来的，那时植物药材和动物药材发生长的环境，已经和现在的环境完全不同，因此药性和药效都可能发生了变化甚至完全的改变。

    人工饲养或者一些人为处理因素，有时候也会导致有效成分的丧失和无效甚至有毒副作用的成分增加。以前的硫磺熏杭菊花就是这样的例子。

    总之，单味中药材在临床运用上，会因为：有效成分不稳定、批量产品不同质、无效成分或者其他毒性成分增加等导致疗效的打折或者失败。

中医处方的特点
    中医处方是遵循着中医的配伍特点，根据临床实践产生的有效方剂。中药方剂发展到今，已经有超出万首。但是，中医这么多的药方，在当今现代医学和药物学的面前，却不能相提并论。不仅如此，我们制定的中医药临床规范，包括我们目前中医内科学的很多治疗标准，在临床上，也不能形成一种有效的标准，在临床上运用得效如桴鼓。这其中的原因是什么？

    和单味中药具有相同的特点就是，中药方的组成成分复杂，有效成分低。复杂的成分有利之处是可以激活多个靶点以及通过多种途径来治疗疾病，不利的特点就是产生不可预知的毒副作用甚至抵消治疗效果。有效成分低是导致疗效不确定的主要原因之一。
    处方形成的证侯难辨，是中医处方疗效不稳定和确定的因素之二。正如我们内科学或中医治疗规范，有很多的主证和兼证甚至舌象和脉象作为辩证要点，但是这些辩证要点在临床上很难施行，因为临床上很少有书上那么典型的病例出现，而且也很少单一证侯出现。由于中医处方很多情况都是在一证一方的特殊情况下产生，因此复杂证侯下的用药、以及不典型证侯下用药，往往产生更不确切的处方疗效。

    个体化辩证和处方，是中医疗效不被承认的一个因素。根据个人因素辩证论治是中医的特色和现象，也是中医疗效评价的难点。由于病情的千变万化，疾病发生在不同的个体基础，产生不同的中药处方特色，中医药的疗效也就必须根据个体本身而不是疾病的标准进行，因此也给临床评价带来困难。

    现代药理的不明确，是中医药疗效难以推广的一个非常大的因素。按君臣佐使配伍的中药处方中，通过现代的药理研究，无法明确到底是怎样的成分起主要作用，哪一种成分起次要作用，甚至也无法确定主次之间到底是必要关系还是非必要的关系。现代药理的不明确，使得无法进行治疗效果的推理以及盲目使用的扩大。

    中药的剂量问题
    按照现在医学的原则，同一种疾病，其用药剂量会根据疾病和患者体重等因素的不同进行调整，以达到最好的疗效。

    在中医，根据君臣佐使的原则，君臣药物的剂量会增加。可是到底增加到多少会产生更好的效果而不产生不良反应或毒副作用？我们的中药书上没有一个详细的说明。甚至，我们很多书上都没有关于剂量的描述。

    临床上，我们经常看到根据经验的自主加大剂量的处方。一个加大剂量的处方是否符合个人的体质、病情还没有任何标准出现。

    如果是一个严格的君臣佐使的处方，按理说是一个最符合证侯，最有疗效的处方，临床上如何产生这样的处方，既没有严格的科学规范，也没有科学的指导。

二、应对思路
    作为临床医生，都希望有一套有效可行的方法，指导临床，以期达到最好的疗效和最佳的治疗方案。

    我们无法解决单味中药以及中医处方组分复杂的特点，而且据目前的水平，也不能完全知道每一味中药和处方具体的组分，以及每一个组分在使用后，会对人体产生怎样的效果。我们唯一能知道的，当一个患者使用中药后，会产生的那些可以通过“四诊”发现的变化。

    临床医生也不能解决药房中药组分变化的问题。当不同批次的同种中药在药房更替，其药效发生多大的改变，也不是每个临床医生容易发现和观察到的。那么我们能做到的是

1.根据目前的药理研究，对药房的批次要进行现在药理的验证，确保主要成分的存在和含量的稳定。

    由于大多数中药是生命的有机体。其生长环境、生长时间等因素的影响，以及采集后一系列的处理过程，都有可能造成主要有效成分的流失，导致直接临床疗效的减弱。因此，可以形成类似颗粒剂的形式，定期对其成分进行现代药理的成分测定，确保有效成分的存在的同时，亦保证毒性成分的不存在。

2.形成独立的针对疾病和针对个体的两套规范，并产生针对疾病和针对个体的有效方剂。

    由于现代一些是针对疾病进行临床用药的，因此形成有效针对疾病的方剂，可以让不懂中医的人，都可以根据疾病的分类进行简单的中医处方。而针对个体的处方，就必须根据辩证才能使用。事实上，我们现在已经形成了一些有效的方剂或水剂，针对疾病治疗。比如茵栀黄注射液，就是针对临床黄疸患者的处方注射液，针对心脑血管等疾病的丹红注射液，针对肿瘤及严重虚弱症状的参芪扶正液等。

3.关于中药的剂量
    临床中药的剂量，每个医生的都不一样。尤其是临床多年的中医师，其剂量的个体化特点就更加明显。这种现象告诉我们，有些中药剂量，我们书本上标志的常规剂量，或许不符合临床的需要。因此，需要根据患者的病情，对药物的剂量进行审慎的修改。

    由于中药的有效成分不像现代医学那样明确且浓度高，因此我们中药的剂量，直接关系到每一个处方的有效成分的含量，也关系到治疗的效果。当然其中的毒性成分也是直接地关系到不良反应的发生率。

    因此，中药安全剂量、治疗剂量、以及发生毒副作用的剂量如何，需要现在的药理进行研究，并用来指导临床。

    总之，作为中医药理临床，存在着有很多问题，且一直成为中医药推广、中医药临床疗效的瓶颈。而进行中医药理临床方面问题的分析及解决，或许可以在一定程度上，改善目前中医药疗效不稳定和不确切的窘况，促进中医药的推广和更好地服务患者。